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​Siguiente reforma: La impostergable reingeniería del Sistema de Salud Pública en el Perú, por Gabriel Del Castillo Mory

29 de noviembre del 2018 | 00:00
Tras las necesarias reformas iniciadas por el gobierno,  no cabe duda de que la deuda que se tiene con la sociedad peruana en materia de salud debe dar pie a una nueva reforma que impacte decididamente en el bienestar de la población: un cambio estructural en la forma en que el estado aborda la salud pública. Hasta ahora, el conjunto de esfuerzos aislados que las diferentes administraciones de salud pública del país han venido desarrollando con mayor o menor competencia y éxito no han derivado en una mejora tangible ni sostenible del bienestar de la población en cuanto a prevención y recuperación de sus problemas de salud, maximizando sus años de vida saludable, que finalmente debe ser el objetivo medible a alcanzar. En su lugar tenemos asegurados desencantados, cuando no afectados, por la baja calidad de la atención que reciben. 

La complejidad de la tarea es alta por una serie de razones. La primera, por lo importante de las demandas de una población que siente en general que recibe un mal servicio, al margen de ocasionales logros médicos que con sacrificio obtienen esforzados profesionales de la salud. Son conocidas la necesidad de reducir tiempos de programación de citas y cirugías, la demanda por más camas hospitalarias, el clamor por  resolver el hacinamiento en las emergencias, la falta de medicamentos e insumos médicos, la poca disponibilidad de equipamiento médico en condiciones y la precariedad de las instalaciones, entre otras fallas de servicio igualmente graves.

Contribuyen a esta complejidad la falta de recursos económicos, la insuficiencia de personal calificado allí donde se necesita, la necesidad de nueva infraestructura, la falta de información para una adecuada gestión, el deficiente esquema de aseguramiento, así como la corrupción y la agobiante burocracia en los procesos de contratación y gestión.

No son menores los frecuentes reclamos de los trabajadores por mejorar sus condiciones e ingresos que, con gran dificultad presupuestal, se atienden parcialmente teniendo que distinguirse lo justo de lo posible, siendo en muchas ocasiones lo primero mayor que lo segundo, con la consecuente brecha de insatisfacción que también impacta en la fundamental labor que realizan desde cada puesto y grupo ocupacional.  

A esta realidad se suma el hecho de que se ha segmentado la atención de la salud en subsistemas independientes con poca e ineficaz interacción entre sí: Gobiernos Regionales,  el propio MINSA en Lima, ESSALUD, las sanidades de las fuerzas armadas y servicios asistenciales municipales. Cada una de ellas, en sí misma y de manera independiente, tratando de resolver los mismos problemas con distintas prioridades y enfoques, con incidencias constantes en su día a día, sin llegar a dar solución definitiva a ninguno de los inconvenientes y, mucho menos, pudiendo lograr el objetivo de mayor bienestar.

Problemas que Limitan al Sistema de Salud Pública

Éstos y muchos otros graves defectos en la salud pública del país, aunque están identificados, no son en sí mismos los problemas raíz sino los efectos indeseables causados por un número menor de problemas que constituyen las verdaderas limitaciones a la posibilidad de mejorar el sistema de salud pública peruano. Nunca más pertinente la analogía con el cuerpo humano como un sistema biológico en el que al curar la enfermedad subyacente desaparecen los múltiples síntomas que ésta genera. La buena noticia es que para sacar  adelante el sistema de salud se requieren identificar estas pocas limitaciones subyacentes  y trabajar con foco en resolverlas; la mala noticia es que no es simple hacerlo y que hoy estamos gastando recursos escasos en tomar acciones aisladas sobre los efectos y no sus causas, por lo que, de seguir así, no habrá solución para la salud de la mayoría de los peruanos.
 
Para que en un sistema como el de la salud pública en el Perú puedan identificarse las limitaciones determinantes de su capacidad para cumplir el objetivo de bienestar en salud, es necesario adoptar  una visión integral del sistema que permita distinguirlas como aquellas que afectan la capacidad del conjunto impidiéndole avanzar, donde aplicar los recursos disponibles beneficiaría de manera sostenible y con gran impacto al todo.  En contraste, estarán aquellas soluciones que sólo afectan a partes específicas y donde aplicar los recursos genera mejoras localizadas con resultados aparentes y efímeros que luego se pierden ante  las recurrentes fallas debidas a las limitaciones subyacentes, que finalmente terminan revirtiendo estas mejoras parciales desperdiciando recursos. 

Ejemplos evidentes de lo anterior serían las inauguraciones de equipos médicos que luego no recibirán mantenimiento y fallarán,  o la construcción de infraestructura hospitalaria  en la que luego los pacientes permanecerán semanas sin la cirugía que les resolverá el problema de salud que mereció su internamiento. No está demás decir que si bien algunas de estas medidas aisladas pueden ser necesarias por urgentes, otras de este tipo resultan siendo meros golpes de efecto que generan espejismos de trabajo y preocupación, cuando no réditos políticos,   pero que en realidad no llegan a las causas y perennizan la situación de carencia en el sistema de salud.

Para emprender una reforma de salud efectiva en el país es necesario, de esta manera, tener claro el objetivo (el bienestar), así como definidos el enfoque que distingue lo esencial (las limitaciones subyacentes)  de lo accesorio (los efectos indeseables) y el criterio para concentrar los  recursos disponibles allí donde son necesarios (la focalización) para lograr una mejora significativa y sostenible de la capacidad del sistema para lograr el objetivo. De otro modo, tal como ha venido sucediendo, no lograremos hacer  realmente la diferencia en la salud de la población.

Dónde Enfocar los Esfuerzos: 5 Limitaciones Subyacentes del Sistema de Salud

La capacidad de generar bienestar del sistema de salud pública es inmensa por la gran población asegurada que tiene y los recursos con los que cuenta,  pero permanecerá restringida de no identificar y acabar con las limitaciones y, por lo tanto, con sus efectos perniciosos, para liberar su potencial hoy restringido. La reforma de la salud pública debe consistir justamente en maximizar este potencial y el bienestar que puede brindarse a la población. Tras constatar desde adentro los múltiples inconvenientes en la prevención y prestación de salud, y posteriormente realizar un análisis del sistema, desde un punto de vista integral, es posible identificar que el foco de la reforma debe ponerse en cinco limitaciones subyacentes. Dado que la naturaleza del trabajo a realizar es la de un rediseño fundamental de la estructura y de los procesos operativos del sistema de salud pública, el tipo de reforma a realizar es una reingeniería.
 
1. Desarrollo  del 1er Nivel de Atención: Shock de  Inversión para Prevenir, Contener y Acercar la Salud a la Población

Las emergencias abarrotadas, el crecimiento en la población de las enfermedades no transmisibles, de la malnutrición crónica y la anemia y de los malos hábitos higiénicos que conducen a infecciones, son algunos de los síntomas de la  limitación que supone la  falta de efectividad en el primer nivel de atención, el más cercano a la familia y a la comunidad, en el sistema de salud. También lo son la no detección temprana y el empeoramiento evitable de dolencias que al agravarse requerirán de mayores atenciones,  incluso hospitalarias.

Un primer nivel de atención constituido por postas,  centros médicos, policlínicos y clínicas de atención ambulatoria bien dotados, apoyados por programas de  atención domiciliaria proactivos y adaptados a la realidad de cada grupo poblacional, todos ellos orientados a la prevención y promoción de una vida saludable,  con  la capacidad para aliviar dolencias menores  antes de su agravamiento,  harían la diferencia en la salud del país evitando no sólo la demanda excesiva de atenciones de mayor nivel sino impactando positivamente en los años de vida saludable de la población.

Desarrollar en cada red prestacional un  primer nivel que realmente contenga, con efectividad   a través de prevención y atención oportuna,  el deterioro de la salud de la población, necesita no sólo de buenos diseños e implementaciones de establecimientos médicos y procesos de abordaje adecuados a cada grupo poblacional,  sino también del ya retrasado desarrollo de la medicina familiar y comunitaria en el país, de manera que  enfermeras, médicos y otros profesionales con esta especialidad tomen progresivamente el control del primer nivel de atención y lo lleven a su máxima expresión para bienestar de los pacientes. Asimismo, aunque los mecanismos existentes de intercambio prestacional entre los subsistemas de salud son burocráticos, esta colaboración que, de manera incipiente hoy está en marcha, debe ser parte de la iniciativa. 

Dado que esta medida no admite esperas por lo crítica de la situación y lo grande de la necesidad, sólo cabe un shock de inversión para potenciar de una vez por todas el 1er nivel de atención cerrando las brechas existentes de infraestructura, procesos y personal.

2. Economías de Escala Macrorregionales: Redes Prestacionales Integradas

Para que la prestación de salud sea efectiva es reconocida la buena práctica de atender a la población sucesivamente en centros asistenciales de creciente nivel de complejidad: un centro médico, un hospital de nivel intermedio, uno de alta complejidad o un instituto altamente especializado. Un paciente es referido de un nivel a otro más complejo en la medida en que su dolencia se agrava, y luego se aplica una contrarreferencia hacia otro más simple en la medida en que su dolencia va requiriendo tratamiento menos especializado. Mientras mayor el nivel de complejidad que atiende un centro, mayor la inversión en equipos e  infraestructura y la especialización de los profesionales de salud. 

No tiene sentido atender lo simple en una instalación más compleja y cara de lo necesario. Por este motivo, es que el primer nivel de atención debe estar cerca de la población, cerca de la comunidad e incluso buscándola en sus hogares, refiriendo a los hospitales los casos que realmente lo requieran. Carece de sentido tener un hospital en cada localidad, y justamente en nuestro país se ha instalado la aspiración de que cada localidad debe tener un hospital, y los políticos y autoridades locales ofrecen esto a su población, presionando a los gestores del sistema de salud para lograrlo, frecuentemente consiguiéndolo. No sólo tenemos hospitales abarrotados por una falta de contención y prevención, también están los infrautilizados.

La forma correcta de abordar el desarrollo de infraestructura de salud es a través de redes prestacionales integradas, es decir, que para un número de habitantes determinado la red que los atiende debe cubrir el primer nivel con centros cercanos a los grupos poblacionales (postas, centros médicos, policlínicos según el número de habitantes) con los medios para un efectivo traslado a un centro de mayor nivel de especialización, posiblemente un hospital de complejidad media, que estaría más alejado por tener que cubrir a mayor población, y éste a su vez con la capacidad de referir al paciente a un hospital de alta complejidad. Esta estructura, con servicios de soporte efectivos, debe ser la que se implemente para que con la inversión apropiada en recursos pueda darse la mejor atención.

En nuestro país, el intento de implementar redes prestacionales integradas no ha sido exitoso, particularmente fuera de las mayores capitales regionales, aunque en ellas también deja que desear, por lo que constituye una importante limitación a la efectividad del sistema de salud. Una de las más importantes constataciones es que nuestras regiones más allá de Lima, tal como están políticamente definidas, no tienen la escala de habitantes para justificar en cada una de ellas redes prestacionales con todos los servicios que la población requiere. La escala que se necesita para la configuración de redes de salud efectivas puede lograrse con una mirada macrorregional del país, en que a ese nivel se cuente con hospitales de alta complejidad para atender a su población, que sea alimentado por hospitales de complejidad intermedia (un hospital por cada 250 mil personas es el criterio que se usa en algunos países), y éstos a su vez por un primer nivel de atención que llega a toda la población.

Para que las redes macrorregionales funcionen de la mejor manera, es necesario que cuenten con servicios de soporte adecuados, y no los servicios precarios e ineficientes que hoy apoyan a nuestros centros asistenciales: residuos sólidos, seguridad,  limpieza, lavandería, almacenaje, mantenimiento de equipos médicos y electromecánicos, entre otros. La forma para poder tener un soporte de calidad para nuestros centros, evitándoles un entorno de mal servicio y deterioro a los profesionales de la salud y a los pacientes que lo sufren, es  concebirlos como servicios compartidos para el conjunto de centros asistenciales de la red, con posibilidad de contratarlos a empresas especializadas que, por la escala de las redes, se verían atraídos a invertir, contratando y formando trabajadores locales,  elevando el nivel de profesionalización y la calidad del servicio. 

También podrían desarrollarse centros compartidos para servicios de nutrición, laboratorio, imágenes y ambulancias, administrados por las mismas redes prestacionales públicas, con mejores economías de escala, o por terceros allí donde convenga. Estos servicios compartidos transversales para toda la red permitirían mayor efectividad en el soporte, hoy deficiente, que se requiere.

La unidad de gestión de los servicios de prestación de salud debe ser la red macrorregional, gobernada a ese nivel y aprovechando los volúmenes de la mayor escala. La atomización actual en pequeñas redes hará muy complicado elevar el nivel de la prestación de salud. El reto para una salud atomizada hasta el nivel de regiones pequeñas es procurar que los gobiernos regionales, que hoy la manejan, definan en colaboración consolidar las mancomunidades que ya vienen formando y desarrollen a ese nivel redes prestacionales que sirvan al conjunto de sus poblaciones. Igualmente, otros subsistemas con administración nacional centralizada como es el caso de Essalud y las sanidades de las fuerzas armadas, deberán planificar el desarrollo de sus redes a este nivel geográfico, buscando intercambios prestacionales  en todos los niveles de atención para evitar redundancias innecesarias en el conjunto de la salud pública. 

Hace falta un estudio completo que contraste la oferta disponible integrada con la requerida con el fin de tener una buena medición de la brecha, tantas veces mencionada pero tan desconocida, y poner en marcha un plan de construcción de redes prestacionales macrorregionales, progresivo pero inexorable, que finalmente nos lleve a cubrir las necesidades de salud de cada peruano, esté donde esté en el territorio nacional.

No está de más agregar que, como parte esta iniciativa,  debe incluirse un impulso decidido a la mejora de las capacidades de gestión de redes prestacionales. Así como para la atención de primer nivel se requiere de los profesionales en salud familiar y comunitaria, para dirigir los diferentes centros asistenciales, particularmente los de mayor complejidad, se debe exigir que los responsables tengan experiencia gerencial suficiente en gerencia de servicios de salud, especialidad hoy disponible en nuestro medio y accesible a profesionales de distintas carreras, tanto las médicas como otras, pero con potencial de ser mejor aprovechada para acelerar la consecución de resultados que, a la fecha, gestores muchas veces muy expertos en lo suyo, y sólo bien intencionados en gestión de salud, no han podido lograr. El mismo hospital, con mejor gestión,  recupera más pacientes al mes que si no la tuviera, reduciendo la brecha hospitalaria.

3. Compras Médicas: Normas Específicas, Centralización, Control 

Pocas cosas están más atrasadas en el sistema de salud pública peruano que la logística de compras de medicinas, dispositivos médicos e insumos para la salud. También está corrompida. Basta constatar el desabastecimiento crónico en las farmacias,  en los centros médicos y pisos hospitalarios. Hay pacientes que esperan meses, ya sea ocupando camas o en sus casas, a costa de gran sufrimiento personal, a que termine de llegar aquello que resolverá su problema de salud, ya sea una prótesis para fractura de cadera o una válvula aórtica o una fórmula indispensable para alimentarse en su condición. Niveles de abastecimiento del 50 a 70% son normales, cuando los faltantes impactan directamente en el bienestar de los pacientes. El número de cirugías canceladas por desabastecimiento después de largas semanas de espera afecta también la salud emocional de pacientes y sus familiares. Lo absurdo de esta situación es que la solución es conocida entre los especialistas logísticos, y se practica en el sector fuera del ámbito público.

Las compras médicas se realizan en tres instancias: compras nacionales corporativas (CENARES a cargo del MINSA, gestiona contratos para todos los participantes en el sistema), compras centralizadas (cada institución en un órgano central), compras descentralizadas (las propias redes u hospitales). Todas ellas están sujetas a la ley de contrataciones del estado, que considera las compras de salud iguales a la compra de un mueble o cualquier otro artículo no crítico y, por tanto, sujeta a mecanismos y plazos de concurso excesivos (unos 3 a 6 meses), frecuentemente anulados o retrotraídos, que obligan a niveles de cobertura de inventarios equivalentes a varios meses y desviaciones grandes con respecto a la demanda por tener que comprometer la compra con demasiada anticipación. Cuando los plazos de las compras centralizadas se prolongan, estas compras son delegadas a cada hospital o red que aplica el mecanismo de compras directas menores a 8 UIT (33,200 soles). 

Adicionalmente, se dan omisiones en los Planes Anuales de Contratación (PAC) que se realizan antes de cada ejercicio anual, sospechosas en muchas ocasiones de ser provocadas, que también obligan a compras directas o por desabastecimiento. Esta realidad configura una situación constante de medidas excepcionales como los son estas compras directas, sujetas a menor control y mayor discrecionalidad, que encarecen los costos (que ascienden en compras directas del estado a cientos de millones de soles), abren puertas a la corrupción y no abastecen eficazmente.

Por otro lado, los procesos de generación de necesidades de compra son obsoletos, y permanecen así por las resistencias a implementar nuevas tecnologías: los códigos de barra, elemental tecnología de los años 60 para la trazabilidad de artículos comprados a lo largo de su paso por almacenes y farmacias son prácticamente inexistentes en el sistema de salud, lo cual es impensable en la era digital. De tenerlos, tendríamos información de entradas y salidas en cada paso de la cadena de suministros y, con sistemas de información que existen en el mercado desde hace años, podríamos estimar la demanda de medicinas e insumos médicos, aprobados en un petitorio idealmente centralizado, en cada punto de almacenamiento y de consumo. Se evitaría de esta forma tener que pedir a cada servicio que, con anticipación hasta mayor de un año, la imposible tarea de estimar con precisión los requerimientos,  por no mencionar los sesgos que estas estimaciones podrían tener. Habrá casos de productos menos recurrentes o muy costosos que sean la excepción, pero para el gran volumen  ya es hora de eliminar estas limitaciones y ponernos a tono con las mejores prácticas logísticas existentes.

Es importante también señalar que la red de centros de almacenamiento y distribución con que cuenta la salud pública en el Perú, con pocas excepciones, no sólo requiere rediseñarse, sino que en muchos casos no cumple con las condiciones, contingencias y sistemas de control indispensables para productos para la salud. Se tiende a tener depósitos y almacenes en cada centro primario u hospitalario, lo cual no sólo es oneroso por las instalaciones necesarias en cada sede, sino por lo absurdo que es mantener altos niveles de inventario de productos de salud descentralizados, sin permitir que los mayores requerimientos de un centro se compensen con los menores de otro, anulándose los efectos de estas desviaciones,  en un almacén central.   

Como se ve de lo anterior, ésta es una grave limitación que debe y puede solucionarse, para lo cual se requiere transformar la forma de abastecer a la salud pública. En primer lugar, es necesario cambiar el marco normativo para compras sensibles como las de salud; ante el falso dilema entre la espera del paciente con sus efectos adversos y los mecanismos tendentes a evitar la arbitrariedad y la corrupción al comprar, hay que buscar un compromiso que satisfaga ambos requerimientos. 

La propuesta para levantar la limitación actual es aplicar a estas compras procedimientos simplificados y ágiles hasta montos mayores que los actuales, realistas para permitir una compra centralizada en el sector y cuyos plazos de ejecución no impliquen sobredimensionar inventarios de protección frente a plazos administrativos excesivos, con un riguroso control posterior que incluya sanciones drásticas por incumplimiento de los procedimientos que se establezcan así como la posibilidad de subsanar errores y omisiones sin perjuicio de retrasos. También,  que se minimicen las suspensiones y retrasos al abastecimiento oportuno por parte de los adjudicatarios cuando se encuentren objeciones atendibles y, más bien,  se apliquen multas que penalicen las faltas y la no entrega a tiempo del producto concursado. La preeminencia del derecho a la salud sobre lo administrativo debe reconocerse al formular nueva legislación específica  para las compras del sector salud.

La creación de una moderna central de compras de salud, práctica logística hoy bien reconocida,  con el objeto de gobernar la cadena de suministros médicos del sistema de salud pública, dotada de las competencias profesionales y las más modernas tecnologías, que capture información desde la provisión hasta la entrega al paciente y, con ella,  planifique la demanda y distribución de medicinas, dispositivos e insumos médicos desde el almacén central hasta el regional y luego directamente hasta las farmacias (a través de una red diseñada para minimizar el costo logístico total y garantizar un nivel de servicio de al menos 95%),  sujeta  a los más estrictos controles y auditorías, elevaría la disponibilidad de estos productos y beneficiaría la salud de los pacientes. Se evitaría la atomización de las compras y, poniendo las más altas exigencias de prevención y detección de fraudes, así como de sanción, eliminaría la campante corrupción en este rubro de la salud.  

En cada centro asistencial implementar, para empezar con códigos de barra, un registro de la entrega presencial o a domicilio de tratamientos a través de farmacias ambulatorias propias o terceras, y un proceso controlado de la dispensación de dosis unitarias a  pacientes hospitalizados desde farmacias hospitalarias; este registro será fundamental para retroalimentar el sistema de planificación de la demanda. Estos cambios transformarían el abastecimiento para mucho mejor, un imperativo en la salud pública del país.  

4.  Información: Desde la Historia Clínica Electrónica Hasta Decisiones de Salud Pública Nacional

La situación de los sistemas informáticos en la salud pública peruana deja que desear por estar muchos de ellos desarrollados con tecnologías, técnicas y lenguajes de programación antiguos y caros de mantener, o simplemente por ser inexistentes y requerir que se sigan usando procedimientos manuales soportados en hojas de cálculo o directamente en papel. En contraste con la alta tecnología de que se dispone en equipamiento médico, ha habido muy poco desarrollo en sistemas de información, menos aún en aquellos ayudan a una mejor toma de decisiones.  

Aunque existen aplicaciones en el mercado desarrolladas con la más reciente tecnología,  que cubrirían perfectamente los requerimientos de gestión de la atención de la salud,  la mayor parte de las que se han implantado en la salud pública, con las que medianamente se manejan los procesos existentes, están desarrolladas a medida, algunas hace mucho tiempo,  y no cubren completamente las funcionalidades requeridas ni los requerimientos de integridad y seguridad de la información. Algunas se instalaron de manera estandarizada en varios centros de salud, pero se dejó que cada uno de ellos las mantuvieran localmente al punto que hoy ya se tienen versiones diferentes en cada centro. Sin duda se han instalado herramientas de última generación con gran esfuerzo por parte de los presupuestos institucionales, pero son casos aislados y, en ocasiones, no se ha aprovechado al máximo el potencial estas modernas aplicaciones. 

El sistema de salud peruano no puede seguir desarrollándose si no se da un impulso decidido a resolver la limitación que supone trabajar en salud con menos y peor información que la requerida por los profesionales que dan este importante servicio a la ciudadanía.  

Lo más crítico es dar un soporte efectivo a la atención médica y para eso se requiere la implementación de sistemas de gestión de salud (HIS, por sus siglas en inglés) que incluyen la historia clínica electrónica, herramienta clave para un buen registro y análisis de la actividad médica de cada paciente. Hoy cada centro médico u hospital tiene una historia clínica distinta para el mismo paciente, con lo cual su verdadera historia médica está fraccionada entre varias, perjudicando la posibilidad de evaluarlo integralmente y  darle la mejor atención posible. 

Es impresionante ver las toneladas de papel que se almacenan en los hospitales, imponiendo en los trabajadores de estos archivos riesgos para su salud y, más aún, constituyendo verdaderas bombas de tiempo de material inflamable (sótanos llenos de historias clínicas y material de imágenes médicas) para la seguridad de instalaciones con cientos de trabajadores, pacientes y familiares. Esto impide agregar información para identificar tendencias que, de corregirse a tiempo, salvarían vidas entre los grupos afectados.

Los sistemas que manejan todas las etapas de la atención de un paciente,  se integran con otros softwares de almacenamiento y gestión de informes e imágenes radiológicas, con sistemas de gestión de laboratorios, con  las farmacias y con los sistemas administrativos de cada institución, así como también gestionan convenios y contratos con entidades externas que aseguran o brindan servicios de salud. Con los datos recogidos se obtienen estadísticas e información agregada útil que permite realizar análisis, recibir alertas,  y tomar decisiones para mejorar continuamente la calidad del servicio brindado. 

Aunque uno pudiera pensar que para contar con una historia electrónica única por paciente, compartida por todo el sistema de salud pública, sería necesario establecer aplicaciones estándar para todos, esto no es necesario ya que existen protocolos de interoperabilidad que permiten a aplicaciones distintas comunicarse fluidamente. De esta manera, cada subsistema de salud podría optar por sus propias soluciones, asegurándose de respetar estos protocolos. Las aplicaciones que resulten seleccionadas deberán cumplir con cubrir las funcionalidades requeridas por los centros de atención primaria y hospitalaria en que se implementarán, para lo cual los procesos de selección deberán ser conducidos por expertos que identifiquen con detalle los requisitos de funcionamiento e integración. 

En este momento de gran desarrollo de tecnologías digitales en el mundo y de poco desarrollo de las mismas en el sistema de salud peruano,  tenemos la oportunidad de dar un salto exponencial y acceder a tecnologías y prácticas de última generación (sistemas y almacenamiento en la nube, mecanismos de contratación flexible del tipo software-como-servicio en lugar de licencias fijas, etc.) que aseguran menores tiempos de puesta en marcha así como la variabilización de costos que anteriormente tenían que ser fijos para los compradores.  Sí es necesario que se cumpla con el prerrequisito de dotar de internet a todas las sedes de salud con el fin de que puedan intercambiar información e  implementar prácticas innovadoras como la telemedicina; en este empeño la infraestructura y servicios de la red dorsal nacional deben resultar clave.

Las barreras que han impedido a la salud pública estar al día con el desarrollo en sistemas y tecnologías de la información no sólo han sido presupuestales,  sino también de competencias, falta de foco y  liderazgo por parte de los órganos responsables de promoverlo y asegurar su desarrollo. Este lastre tecnológico debe ser eliminado para que la prestación de salud pueda dejar de estar limitada en el Perú. 

5. Especialización de Funciones: Estructura, Gobierno y Desarrollo para el Financiamiento y la Prestación de Salud

Una iniciativa mayor dentro de la reforma de salud es revisar la estructura con que funciona el sistema de salud pública a la luz de la efectividad de cada una de sus partes en el cumplimiento de sus roles y en consonancia con las otras iniciativas de la reforma. En este sistema interactúan las IAFAS, financiadores que administran los fondos para salud, y las IPRESS, que prestan los servicios de salud; en la situación actual cada IAFAS financia predominantemente a las IPRESS (incluye centros asistenciales de diferentes tipos, asociados a redes prestacionales) relacionadas a ella en su subsistema de salud.

A la cabeza del  sistema está el órgano rector de la salud en el país, el MINSA. En este rol define, norma y promueve la dirección que debe seguir la salud en el país. También ejerce, a través de SUSALUD, la supervisión y control de las entidades que componen los subsistemas de salud, así como se encarga de gestionar, entre otras responsabilidades ejecutivas, las redes prestacionales de Lima y el SIS (Seguro Integral de Salud), IAFAS que a su vez se financia del tesoro público,  y servicios compartidos para el conjunto de la salud. 

Es en estos últimos roles que hay espacio para mejorar. La pertinente función que tiene SUSALUD bajo el MINSA tiene un claro conflicto de interés con la supervisión que debe ejercer sobre el propio MINSA que gestiona las redes de Lima y el SIS. Asimismo, desde hace muchos años,  el desarrollo y operación del SIS y de las redes del MINSA, al igual que la mayoría de IAFAS y redes prestacionales en el país, no han cumplido con las expectativas de servicio de los asegurados en la procura de su bienestar en salud. Parte del potencial de mejora es el aprovechamiento de  sinergias y economías de escala en la provisión de servicios compartidos transversalmente a todos los subsistemas de salud. 

Para su correcto funcionamiento las instituciones que proporcionan atención de salud a través de sus redes prestacionales y sus IPRESS requieren recursos económicos para varios fines que pueden agruparse en dos: gastos (en planilla, en medicinas, en servicios de limpieza, etc.) e inversiones (en activos que se deprecian a lo largo de sus años de vida útil, por ejemplo un hospital, un equipo médico o un software). Los gastos son recurrentes y se repiten todos los meses, mientras que la inversión en un activo específico se realiza una sola vez. 

El financiamiento de estas instituciones debe distinguir lo anterior ya que habrá desembolsos de dinero de una sola vez para inversiones, diferenciados de los desembolsos de dinero que deben sostenerse cada mes todo el tiempo para los gastos recurrentes. Es así que si a una institución se le pagara una deuda acumulada, este monto no puede ser usado para pagos de planillas (el principal rubro de gasto en salud) y otros gastos recurrentes porque ese dinero no volverá a estar disponible una vez que se agote. 

Es el caso de Essalud y las deudas que se le tienen, con las que no debería financiar aumentos de salario ya que el pago de los mismos no podría sostenerse  en el tiempo; en vez de esto, debe identificar fuentes que también sean recurrentes. Es por esto que es necesario que se financien los gastos mensuales de una forma claramente diferenciada de sus inversiones, y ambos estén orientados al desarrollo de más y  mejores condiciones en los servicios de salud para  bienestar de sus asegurados, como mejoras en calidad, seguridad y eficiencia en la atención en el caso de los recurrentes, así como ampliaciones para asumir mayor capacidad de atenciones en el caso de inversiones. Sobre la base de lo anterior, es correcto el enfoque ya definido para el sistema de salud de generar círculos virtuosos de financiamiento IAFAS-IPRESS en que los dineros desembolsados se asocian a  costos bien calculados (tarifarios actualizados por servicio y complejidad del centro) por prestaciones reales y apropiadamente realizadas.

De lo anterior, y considerando también facilitar las iniciativas para resolver las limitaciones señaladas al sistema de salud pública,  es posible repensar su estructura y gobierno de la siguiente manera:  

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Con esta propuesta de una nueva estructura del sistema de salud pública, con flujos de financiamiento diferenciados, evitando conflictos de interés, con supervisiones y apoyos calificados, y con servicios compartidos eficientes que evitan redundancias, se tendría una configuración con objetivos claros en cada institución, aprovechando sinergias entre todos los organismos e instituciones participantes del sistema.  Es necesario concluir el desarrollo de una estructura y gobierno de salud de este tipo para garantizar a la ciudadanía el aseguramiento universal, así como para implementar y  lograr extender al máximo alcance un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud que se beneficie de la ventaja de un sistema funcionando a todo su potencial en virtud de la eliminación de sus limitaciones subyacentes.

A futuro, se tendrá un sistema en que las IAFAS adquieran, por convenios y contratos, de manera cruzada servicios a las diversas prestadoras de salud, a conveniencia de los usuarios del sistema. Hoy no es el momento de plantear la integración de la prestación, que en ocasiones se ha debatido. El desarrollo es aún insuficiente para esta discusión que, en su momento, requerirá de establecer criterios de convergencia basados en indicadores de gestión asociados a los años de vida saludable  (AVISA) para preparar una eventual integración de redes y servicios.

Conclusión Final: Resolver Limitaciones Actuales y Comprometer Esfuerzos

Los pacientes de la Salud Pública se enfrentan a los múltiples efectos de un número pequeño de limitaciones que restringen la capacidad del sistema de poder rendir en todo su potencial para proporcionarles de la mejor manera el bienestar en salud al que ellos aspiran desde hace buen tiempo. La buena noticia es que la acción puede centrarse en pocas iniciativas concretas claramente identificadas, más allá de lo inmanejable que parece a la población estar inmersa en numerosas situaciones indeseables que perjudican su recuperación.

Lo primero es llegar pronto y de manera proactiva al ciudadano a través de un 1er nivel de atención cercano y proactivo, que para ser desarrollado hoy requiere de un shock de inversión; esto es posible si pensamos en él/ella, su  familia y comunidad, como el centro de los esfuerzos y las inversiones. Éste, sin embargo, se perdería si no lo dirigimos hacia estructuras, procesos y personas organizadas de forma que lo aprovechen óptimamente. No se puede seguir pensando sólo en pequeño ni en el aquí y ahora que perenniza la ineficacia en proporcionar bienestar en salud, el objetivo de partida. 

Aunque hay actuar sobre lo urgente para mitigar los efectos indeseables de hoy, esto no puede ser todo lo que se hace por la salud. Crear redes macrorregionales integradas bien dotadas que, por su escala y capacidad, podrán brindar salud de forma más efectiva es un imperativo que compromete a dejar de lado visiones más estrechas y localistas para unir esfuerzos que den de una vez los resultados tan esperados. 

Éstas no funcionarían si , a la vez, no se adoptan prácticas y tecnologías probadas que permitan tiempos más cortos, atenciones más eficaces y decisiones más oportunas y acertadas para el bien de pacientes que confían su historia médica a los doctores que los tratan, información que luego puede usarse para identificar cómo ayudar a los grupos poblacionales en riesgo. La indeseable corrupción no sólo debe ser combatida en los servicios brindados y en la adquisición y distribución de medicinas y otros insumos,  sino que debe ser evitada en su origen mediante procesos diseñados a prueba de ella, a través de una central nacional para todas las compras de salud, con las mejores prácticas logísticas, y los más rigurosos controles y supervisión.

Es con una estructura ordenada, con la claridad que daría, en cada subsistema de salud, la especialización efectiva de las funciones de aseguramiento y prestación,  con un MINSA reafirmado en su rol rector pero no de gestor, evitando conflictos de interés,  que la salud en el Perú progresará. Y es en el seno de esta estructura bien gobernada y financiada que se podrán discutir otros temas que ocupan y preocupan, pero no son la esencia del despegue que necesitamos: inversión pública y/o privada en salud (ambos modelos funcionan bien si se aplican bien y donde corresponde: las redes); si alguna institución de salud debe o no pertenecer al ámbito de algún ministerio u órgano del estado (MTPE, FONAFE, SERVIR).

Es clave alinear los esfuerzos del estado, la empresa privada, los trabajadores del sistema de salud y la población usuaria para emprender y gestionar exitosamente este cambio, comprometiendo al país en esta reforma fundamental y tanto tiempo postergada. La tarea no es fácil, pero desde ya estamos en deuda con las generaciones futuras del Perú que merecen disfrutar de la mejor salud que podamos ofrecerles.
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