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​Siguiente reforma: La impostergable reingeniería del Sistema de Salud Pública en el Perú, por Gabriel Del Castillo Mory

13 de febrero del 2019 | 00:00
Tras las necesarias reformas iniciadas por el gobierno,  no cabe duda de que la deuda que se tiene con la sociedad peruana en materia de salud debe dar pie a una nueva reforma que impacte decididamente en el bienestar de la población: un cambio estructural en la forma en que el estado aborda la salud. Hasta ahora, el conjunto de esfuerzos aislados que las diferentes administraciones de salud pública del país han venido desarrollando, con mayor o menor competencia y éxito, no han derivado en una mejora tangible ni sostenible del bienestar de la población en cuanto a prevención y recuperación de sus problemas, maximizando sus años de vida saludable, que finalmente debe ser el objetivo medible a alcanzar. En su lugar tenemos asegurados desencantados, cuando no afectados, por la baja calidad de la atención que reciben.

La complejidad de la tarea es alta por una serie de razones. La primera, por lo importante de las demandas de una población que siente en general que recibe un mal servicio, al margen de ocasionales logros médicos que con sacrificio obtienen esforzados profesionales de la salud. Son conocidas la necesidad de reducir tiempos de programación de citas y cirugías, la demanda por más camas hospitalarias, el clamor por  resolver el hacinamiento en las emergencias, la falta de medicamentos e insumos médicos, la poca disponibilidad de equipamiento médico en condiciones y la precariedad de las instalaciones, entre otras fallas de servicio igualmente graves.

Contribuyen a esta complejidad la falta de recursos económicos, la insuficiencia de personal calificado allí donde se necesita, la necesidad de nueva infraestructura, la falta de información para una adecuada gestión, el deficiente esquema de aseguramiento, así como la corrupción y la agobiante burocracia en los procesos de contratación y gestión.

No son menores los frecuentes reclamos de los trabajadores por mejorar sus condiciones e ingresos que, con gran dificultad presupuestal, se atienden parcialmente teniendo que distinguirse lo justo de lo posible, siendo en ocasiones lo primero mayor que lo segundo, con la consecuente brecha de insatisfacción que también impacta en la fundamental labor que realizan desde cada puesto y grupo ocupacional.

A esta realidad se suma el hecho de que se ha segmentado la atención de la salud en subsistemas independientes con poca e ineficaz interacción entre sí: Gobiernos Regionales,  el propio MINSA en Lima, ESSALUD, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, y los servicios asistenciales municipales. Cada uno de ellos, en sí mismo y de manera independiente, tratando de resolver los mismos problemas con distintas prioridades y enfoques, con incidencias constantes en su día a día, sin llegar a dar solución definitiva a ninguno de los inconvenientes y, mucho menos, pudiendo lograr el objetivo de mayor bienestar.

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Problemas que Limitan al Sistema de Salud Pública
Éstos y muchos otros graves defectos en la salud pública del país, aunque están identificados, no son en sí mismos los problemas raíz sino los efectos indeseables causados por un número menor de problemas que constituyen las verdaderas limitaciones a la posibilidad de mejorar el sistema de salud pública peruano. Nunca más pertinente la analogía con el cuerpo humano como un sistema biológico en el que al curar la enfermedad subyacente desaparecen los múltiples síntomas que ésta genera. La buena noticia es que para sacar  adelante el sistema de salud se requiere identificar estas pocas limitaciones subyacentes  y trabajar con foco en resolverlas; la mala noticia es que no es simple hacerlo y que hoy estamos gastando recursos escasos en tomar acciones aisladas sobre los efectos y no sus causas, por lo que, de seguir así, no habrá solución para la salud de la mayoría de los peruanos.

Para que en un sistema como el de la salud pública en el Perú puedan identificarse las limitaciones que restringen su habilidad para cumplir el objetivo de bienestar en salud, es necesario adoptar  una visión integral de dicho sistema que permita distinguirlas como aquellas que afectan la capacidad del conjunto impidiéndole avanzar, donde aplicar los recursos disponibles beneficiaría de manera sostenible y con gran impacto al todo.  En contraste, están aquellas soluciones que sólo afectan a partes específicas y donde aplicar los recursos genera mejoras localizadas con resultados aparentes y efímeros que luego se pierden ante las recurrentes fallas debidas a las limitaciones subyacentes, que finalmente terminan revirtiendo estas mejoras parciales desperdiciando recursos. Ejemplos evidentes de lo anterior serían las inauguraciones de equipos médicos que luego no recibirán mantenimiento y fallarán,  o la construcción de infraestructura hospitalaria  en la que luego los pacientes permanecerán semanas sin la cirugía que les resolverá el problema de salud que mereció su internamiento. No está demás decir que si bien algunas de estas medidas aisladas pueden ser necesarias por urgentes, gran parte de éstas resultan siendo meros golpes de efecto que generan espejismos de trabajo y preocupación, cuando no réditos políticos,   que en realidad no llegan a las causas y perennizan la situación de carencia en el sistema de salud.

Para emprender una reforma de salud efectiva en el país es necesario tener claro el objetivo (el bienestar), así como definidos el enfoque que distingue lo esencial (las limitaciones subyacentes)  de lo accesorio (los efectos indeseables) y el criterio para concentrar los recursos disponibles allí donde son necesarios (la focalización) para lograr una mejora significativa y sostenible de la capacidad del sistema para lograr el objetivo. De otro modo, tal como ha venido sucediendo, no lograremos hacer  realmente la diferencia en la salud de la población.

Dónde Enfocar los Esfuerzos: 5 Limitaciones Subyacentes del Sistema de Salud

La capacidad para generar bienestar del sistema de salud pública peruano es inmensa por la gran población asegurada que tiene y por los recursos con los que cuenta,  pero permanecerá restringida de no identificar y acabar con las limitaciones y, por lo tanto, con sus efectos perniciosos, para liberar ese potencial que espera por ser explotado. La reforma de la salud pública debe consistir justamente en hacer efectivo este potencial y el bienestar que con él liberado puede brindarse a la población. Tras constatar desde adentro los múltiples inconvenientes en la prevención y prestación de salud, y posteriormente realizar un análisis del sistema con una mirada integral, es posible identificar que el foco de la reforma debe ponerse en cinco limitaciones subyacentes. Dado que la naturaleza del es el de un rediseño fundamental de la estructura y de los procesos operativos del sistema de salud pública, el tipo de reforma a realizar es una reingeniería.

 


1. Desarrollo  del 1er Nivel de Atención: Shock de  Inversión para Prevenir, Contener y Acercar Ya la Salud a la Población

Las emergencias abarrotadas, el crecimiento en la población de las enfermedades no transmisibles, de la malnutrición crónica y la anemia y de los malos hábitos higiénicos que conducen a infecciones, son algunos de los síntomas de la  limitación que supone la  falta de efectividad en el primer nivel de atención, el más cercano a la familia y a la comunidad, en el sistema de salud. También lo son la no detección temprana y el empeoramiento evitable de dolencias que al agravarse requerirán de mayores atenciones,  incluso hospitalarias.

Un primer nivel constituido por postas,  centros médicos, policlínicos y clínicas de atención ambulatoria bien dotados, apoyados por programas de  atención domiciliaria proactivos y adaptados a la realidad de cada grupo poblacional, todos ellos orientados a la prevención y promoción de una vida saludable,  con  la capacidad para aliviar dolencias menores  antes de su agravamiento,  harían la diferencia en la salud del país evitando no sólo la demanda excesiva de atenciones de mayor nivel sino impactando positivamente en los años de vida saludable de la población.

Desarrollar en cada red prestacional un  primer nivel que realmente contenga, con efectividad   a través de prevención y atención oportuna, el deterioro de la salud de la población, necesita no sólo de buenos diseños e implementaciones de establecimientos médicos y procesos de abordaje adecuados a cada grupo poblacional,  sino también del ya retrasado desarrollo de la medicina familiar y comunitaria en el país, de manera que enfermeras, médicos y otros profesionales con esta especialidad tomen progresivamente el control del primer nivel de atención y lo lleven a su máxima expresión para bienestar de los pacientes. Asimismo, aunque los mecanismos existentes de intercambio prestacional entre los subsistemas de salud son burocráticos, esta colaboración que, de manera incipiente hoy está en marcha, debe ser parte de la iniciativa.  

No debe descuidarse la mejora necesaria en la atención de emergencias mediante sistemas de respuesta rápida para casos en que es crítico llegar a tiempo para proporcionar asistencia en todo el recorrido del paciente, desde los primeros síntomas hasta el lugar especializado de atención más cercano. Son emblemáticos los resultados de sistemas de respuesta inmediata a infartos al miocardio y cerebral allí donde se han implementado, incluyendo países de nuestro entorno. En el nuestro, aunque ha habido esfuerzos iniciales para diseñarlos (caso Essalud), no hay desarrollo en este terreno, a pesar del alto nivel de la medicina en estos y otros campos donde estos sistemas serían aplicables. Claramente es en la articulación de esfuerzos donde se está fallando.

Dado que el desarrollo de la atención de 1er nivel no admite esperas por lo crítica de la situación y lo grande de la necesidad, sólo cabe un shock de inversión para potenciarla de una vez por todas, cerrando las brechas existentes de infraestructura, procesos y personal.

2. Economías de Escala Macrorregionales: Redes Prestacionales Integradas

Para que la prestación de salud sea efectiva es reconocida la buena práctica de atender a la población sucesivamente en centros asistenciales de creciente nivel de complejidad: un centro médico, un hospital de nivel intermedio, uno de alta complejidad o un instituto altamente especializado. Un paciente es referido de un nivel a otro más complejo en la medida en que su dolencia se agrava, y luego se aplica una contrarreferencia hacia otro más simple en la medida en que su dolencia va requiriendo tratamiento menos especializado. Mientras mayor el nivel de complejidad que atiende un centro, mayor la inversión en equipos e  infraestructura y la especialización de los profesionales de salud. No tiene sentido atender lo simple en una instalación más compleja y costosa de lo necesario. Por este motivo, es que el primer nivel de atención debe estar cerca de la población, cerca de la comunidad e incluso buscándola en sus hogares, refiriendo a los hospitales los casos que realmente lo requieran. Carece de sentido tener un hospital en cada localidad, y justamente en nuestro país se ha instalado la aspiración de que cada localidad debe tener un hospital, y los políticos y autoridades locales ofrecen esto a su población, presionando a los gestores del sistema de salud para lograrlo, en ocasiones consiguiéndolo. No sólo tenemos hospitales abarrotados por una falta de contención y prevención, también están los infrautilizados.

La forma correcta de abordar el desarrollo de infraestructura de salud es a través de redes prestacionales integradas, es decir, que para un número de habitantes determinado la red que los atiende debe cubrir el primer nivel con centros cercanos a los grupos poblacionales (postas, centros médicos, policlínicos según el número de habitantes) con los medios para un efectivo traslado a un centro de mayor nivel de especialización, posiblemente un hospital de complejidad media, que estaría más alejado por tener que cubrir a mayor población distribuida en un territorio amplio, y éste a su vez con la capacidad de referir al paciente a un hospital de alta complejidad. Esta estructura, con servicios de soporte efectivos, debe ser la que se implemente para que, con la inversión apropiada en recursos, pueda darse la mejor atención a cada persona donde sea que resida.

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En nuestro país, el intento de implementar redes prestacionales integradas no ha sido exitoso, particularmente fuera de las mayores capitales regionales, aunque en ellas también deja que desear, por lo que constituye una importante limitación a la efectividad del sistema de salud. Una de las más importantes constataciones es que nuestras regiones más allá de Lima, tal como están políticamente definidas, no tienen la escala de habitantes para justificar en cada una de ellas redes prestacionales con todos los servicios que la población requiere. La escala que se necesita para la configuración de redes de salud efectivas puede lograrse con una mirada macrorregional del país, en que a ese nivel se cuente con hospitales de alta complejidad para atender a su población, que sean alimentados por hospitales de complejidad intermedia (un hospital por cada 250 mil personas es el criterio que se usa en algunos países), y éstos a su vez por un primer nivel de atención que llega a toda la población.

Para que las redes macrorregionales funcionen de la mejor manera, es necesario que cuenten con servicios de soporte adecuados, y no los servicios precarios e ineficientes que hoy apoyan a nuestros centros asistenciales: residuos sólidos, seguridad,  limpieza, lavandería, almacenaje, mantenimiento de equipos médicos y electromecánicos, entre otros. La forma de poder tener un soporte de calidad para nuestros centros, evitándoles un entorno de mal servicio y deterioro a los profesionales de la salud y a los pacientes que hoy lo sufren, es  concebirlos como servicios compartidos para el conjunto de centros asistenciales de la red, con posibilidad de contratarlos a empresas especializadas que, por la escala de las redes, se verían atraídos a invertir, contratando y formando trabajadores locales, elevando el nivel de profesionalización y la calidad del servicio. También podrían desarrollarse centros compartidos para servicios de nutrición, laboratorio, imágenes y ambulancias, administrados por las mismas redes prestacionales públicas, con mejores economías de escala, o por terceros allí donde convenga. Con estos servicios compartidos transversales para toda la red se resolvería de forma costo-efectiva el problema del deficiente soporte a los servicios de salud que hoy trabajadores y usuarios padecen.

La unidad de gestión de los servicios de prestación de salud debe ser la red macrorregional, gobernada a ese nivel y aprovechando los volúmenes de la mayor escala. La atomización actual en pequeñas redes hará muy complicado elevar el nivel de la prestación de salud. El reto para una salud atomizada hasta el nivel de regiones pequeñas es procurar que los gobiernos regionales, que hoy la manejan, definan en colaboración consolidar las mancomunidades que ya vienen gestando y desarrollen, a ese nivel, redes prestacionales que sirvan al conjunto de sus poblaciones. Igualmente, otros subsistemas con administración nacional centralizada, como es el caso de Essalud y de las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, deberán planificar el desarrollo de sus redes a este nivel geográfico, buscando intercambios prestacionales  para evitar redundancias innecesarias en el conjunto de la salud pública. Hace falta un estudio completo que contraste la oferta disponible integrada con la requerida con el fin de tener una buena medición de la brecha, tantas veces mencionada pero tan desconocida, y poner en marcha un plan de construcción de redes prestacionales macrorregionales, progresivo pero inexorable, que evite el gasto ineficaz que el voluntarismo en la construcción de infraestructura médica genera, y que finalmente nos lleve a cubrir las necesidades de salud de cada peruano, esté donde esté en el territorio nacional.

No está de más agregar que, como parte esta iniciativa,  debe incluirse un impulso decidido a la mejora de las capacidades de gestión de redes prestacionales. Así como para la atención de primer nivel se requiere de los profesionales en salud familiar y comunitaria, para dirigir los diferentes centros asistenciales, particularmente los de mayor complejidad, se debe requerir que los funcionarios responsables de dirigirlas tengan experiencia gerencial suficiente, particularmente en gerencia de servicios de salud, especialidad hoy disponible en nuestro medio y accesible a profesionales de distintas carreras, tanto médicas como otras, pero con potencial de ser mejor aprovechada para acelerar la consecución de resultados que, a la fecha, gestores muchas veces muy expertos en lo suyo, y sólo bien intencionados en gestión de salud, no han podido lograr.

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3. Compras Médicas: Normas Específicas, Centralización, Control

Pocas cosas están más atrasadas en el sistema de salud pública peruano que la logística de compras de medicinas, dispositivos médicos e insumos para la salud. También está corrompida. Basta constatar el desabastecimiento crónico en las farmacias,  en los centros médicos y pisos hospitalarios. Hay pacientes que esperan meses, ya sea ocupando camas o en sus casas, a costa de gran sufrimiento personal, a que termine de llegar aquello que resolverá su problema de salud, ya sea una prótesis para fractura de cadera o una válvula aórtica o una fórmula indispensable para alimentarse en su condición. Niveles de abastecimiento del 50 a 70% son tolerados, cuando los faltantes impactan directamente en el bienestar de los pacientes. El número de cirugías canceladas por desabastecimiento después de largas semanas de espera afecta también la salud emocional de pacientes y sus familiares. Lo absurdo de esta situación es que la solución es conocida entre los especialistas logísticos, y se practica en el sector fuera del ámbito público.

Las compras médicas se realizan en tres instancias: compras nacionales corporativas (CENARES a cargo del MINSA, gestiona contratos para todos los participantes en el sistema), compras centralizadas (cada institución en un órgano central), compras descentralizadas (las propias redes u hospitales). Todas ellas están sujetas a la ley de contrataciones del estado, que considera las compras de salud iguales a la compra de un mueble o cualquier otro artículo no crítico y, por tanto, sujeta a mecanismos y plazos de concurso excesivos (unos 3 a 6 meses), frecuentemente anulados o retrotraídos, que obligan a altísimos niveles de cobertura de inventarios, absurdos por costosos y por los riesgos de deterioro y obsolescencia que suponen,  equivalentes a varios meses (en ocasiones 12 meses o más) , con desviaciones grandes con respecto a lo que en realidad se necesita, por tener que comprometer la compra con demasiada anticipación. Cuando los plazos de las compras centralizadas se prolongan, estas compras son delegadas a cada hospital o red que, a su vez, aplica el mecanismo de compras directas menores a 8 UIT (33,600 soles ; cifra muy pequeña para las necesidades que una red hospitalaria requiere). Adicionalmente, se dan omisiones en los Planes Anuales de Contratación (PAC) que se realizan antes de cada ejercicio anual, sospechosas en muchas ocasiones de ser provocadas, que también obligan a compras directas o por desabastecimiento. Esta realidad configura una situación constante de medidas excepcionales como los son estas compras directas, sujetas a menor control y mayor discrecionalidad, que encarecen los costos (que ascienden en compras directas del estado en salud a cientos de millones de soles), abren puertas a la corrupción y no abastecen eficazmente.

Por otro lado, los procesos de generación de necesidades de compra son obsoletos, y permanecen así por las resistencias a implementar nuevas tecnologías: los códigos de barra, elemental tecnología de los años 60 para la trazabilidad de artículos a lo largo de su paso por almacenes y farmacias, son prácticamente inexistentes en el sistema de salud, lo cual es impensable en la era digital. De tenerlos, tendríamos información de entradas y salidas en cada paso de la cadena de suministros y, con sistemas de información que existen en el mercado desde hace años, podríamos estimar la demanda de medicinas e insumos médicos, aprobados en un petitorio idealmente centralizado, en cada punto de almacenamiento y de consumo. Se evitaría de esta forma tener que pedir a cada servicio, con anticipación hasta mayor de un año, la imposible tarea de estimar con precisión sus requerimientos,  por no mencionar los sesgos indeseables que estas estimaciones podrían tener. Habrá casos de productos menos recurrentes o muy costosos que sean la excepción, pero para el gran volumen ya es hora de eliminar estas limitaciones y ponernos a tono con las mejores prácticas logísticas existentes.

Es importante también señalar que la red de centros de almacenamiento y distribución con que cuenta la salud pública en el Perú, con pocas excepciones, no sólo requiere rediseñarse, sino que en muchos casos no cumple con las condiciones, contingencias y sistemas de vigilancia indispensables para productos para la salud. Se tiende a tener depósitos y almacenes en cada centro primario u hospitalario, lo cual no sólo es oneroso por las instalaciones necesarias en cada sede, sino por lo absurdo que es mantener altos niveles de inventario de productos de salud descentralizados, sin permitir que los mayores requerimientos de un centro se compensen con los menores de otro, anulándose los efectos de estas desviaciones,  en un almacén central.

Como se ve de lo anterior, ésta es una grave limitación que debe y puede solucionarse, para lo cual se requiere transformar la forma de abastecer a la salud pública. En primer lugar, es necesario cambiar el marco normativo para compras sensibles, como las de salud; ante el falso dilema entre la espera del paciente, con sus efectos adversos, y los mecanismos tendentes a evitar la arbitrariedad y la corrupción al comprar, hay que buscar un compromiso que satisfaga ambos requerimientos. La propuesta para levantar la limitación actual es aplicar a estas compras procedimientos simplificados y ágiles hasta montos mayores que los actuales, maximizando los volúmenes de compra centralizada en el sector, con tiempos de ejecución que no impliquen sobredimensionar inventarios de protección frente a plazos administrativos excesivos, con un riguroso control posterior que incluya sanciones drásticas por incumplimiento de los procedimientos que se establezcan, así como la posibilidad de subsanar errores y omisiones sin incurrir en el perjuicio de retrasar las entregas. También,  que se minimicen las suspensiones y retrasos al abastecimiento oportuno por parte de los adjudicatarios cuando se encuentren objeciones atendibles y, más bien, se apliquen multas que penalicen las faltas y la no entrega a tiempo del producto concursado. La preeminencia del derecho a la salud sobre lo administrativo debe reconocerse al formular nueva legislación específica para las compras del sector salud.

La creación de una moderna central de abastecimiento de salud, práctica logística hoy bien reconocida,  con el objeto de gobernar la cadena de suministros médicos del sistema de salud pública, dotada de las competencias profesionales y las más modernas tecnologías, que capture información desde la provisión hasta la entrega al paciente y, con ella,  planifique la demanda y distribución de compras médicas desde el almacén central hasta el regional y luego directamente hasta las farmacias (a través de una red de almacenes, compartidos por todos los subsistemas de salud, diseñada para minimizar el costo logístico total y no sólo el costo de comprar como sucede hoy,  y garantizar un nivel de servicio de al menos 95%), sujeta a trazabilidad y a los más estrictos controles, elevaría la disponibilidad de estos productos y beneficiaría la salud de los pacientes. Se evitaría la atomización de las compras y, poniendo las más altas exigencias en la prevención y detección de fraudes, así como en las auditorías y sanciones, eliminaría la campante corrupción en este rubro de la salud.   En cada centro asistencial implementar, con códigos de barra para empezar con la tecnología más sencilla, un registro de la entrega presencial o a domicilio de tratamientos a través de farmacias ambulatorias propias o terceras, y un proceso a prueba de errores en la dispensación de dosis unitarias a pacientes hospitalizados desde farmacias hospitalarias; este registro será fundamental para retroalimentar el sistema de planificación de la demanda. Estos cambios transformarían el abastecimiento para mucho mejor, un imperativo en la salud pública del país.   


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4.  Información: Desde la Historia Clínica Electrónica Hasta Decisiones de Salud Pública Nacional

La situación de los sistemas informáticos en la salud pública peruana deja que desear por estar muchos de ellos desarrollados con tecnologías, técnicas y lenguajes de programación antiguos y caros de mantener, o simplemente por ser inexistentes y requerir que se sigan usando procedimientos manuales soportados en hojas de cálculo o directamente en papel. En contraste con la alta tecnología de que se dispone en equipamiento médico, ha habido muy poco desarrollo en sistemas de información, menos aún en aquellos ayudan a una mejor toma de decisiones.  Aunque existen aplicaciones en el mercado desarrolladas con la más recientes herramientas, que cubrirían perfectamente los requerimientos de gestión del sector salud, la mayor parte de las que se han implementado, con las que medianamente se manejan los procesos existentes, están desarrolladas a medida, algunas hace mucho tiempo, y no cubren completamente las funcionalidades requeridas ni las necesidades de integridad y seguridad de la información. Algunas se instalaron de manera estandarizada en varios centros de salud, pero se dejó que cada uno de ellos las mantuvieran localmente al punto que hoy ya se tienen versiones diferentes en cada centro. Sin duda hay casos en que se han instalado herramientas de última generación, con gran esfuerzo por parte de los presupuestos institucionales, pero son casos aislados y, en ocasiones, no se ha aprovechado al máximo el potencial de estas modernas aplicaciones. El sistema de salud peruano no puede seguir desarrollándose si no se da un impulso decidido a resolver la limitación que supone trabajar en salud con menos y peor información que la requerida por los profesionales que dan este importante servicio a la ciudadanía.  

Lo más crítico es dar un soporte efectivo a la atención médica y para eso se requiere la implementación de sistemas de gestión de salud (HIS, por sus siglas en inglés) que incluyen la historia clínica electrónica, herramienta clave para un buen registro y análisis de la actividad médica de cada paciente. Hoy cada centro médico u hospital tiene una historia clínica distinta para el mismo paciente, con lo cual su historia médica completa está fraccionada entre varias, perjudicando la posibilidad de evaluarlo integralmente y  darle la mejor atención posible. Es impresionante ver las toneladas de papel que se almacenan en los hospitales, imponiendo en los trabajadores de estos archivos riesgos para su salud y, más aún, constituyendo verdaderas bombas de tiempo de material inflamable (sótanos llenos de historias clínicas y material de imágenes médicas) para la seguridad de instalaciones con cientos de trabajadores, pacientes y familiares. Esto impide agregar información para identificar tendencias que, de corregirse a tiempo, salvarían vidas entre los grupos afectados.

Es extraño en nuestro medio ver sistemas que manejan todas las etapas de la atención de un paciente,  y que se integran con otros softwares de almacenamiento y gestión de informes e imágenes radiológicas, de gestión de laboratorios, de manejo de farmacias y con los sistemas administrativos de cada institución, así como también con los que gestionan convenios y contratos con entidades externas que brindan servicios de salud complementando las capacidades propias. Con los datos recogidos se podrían obtener estadísticas e información agregada útil que permitiría realizar análisis, recibir alertas,  y tomar decisiones para mejorar continuamente la calidad del servicio brindado al ciudadano.

Aunque uno pudiera pensar que para contar con una historia electrónica única por paciente, compartida por todo el sistema de salud pública, sería necesario establecer aplicaciones estándar para todos, esto no es necesario ya que existen protocolos de interoperabilidad que permiten a aplicaciones distintas comunicarse fluidamente. De esta manera, cada subsistema de salud podría optar por sus propias soluciones, asegurándose de respetar estos protocolos. Las aplicaciones que resulten seleccionadas deberán cumplir con cubrir las funcionalidades requeridas por los centros de atención primaria y hospitalaria en que se implementarán, para lo cual los procesos de selección deberán ser conducidos por expertos que identifiquen con detalle los requisitos de funcionamiento e integración. En este momento de gran desarrollo de tecnologías digitales en el mundo y de poco desarrollo de las mismas en el sistema de salud peruano,  tenemos la oportunidad de dar un salto exponencial y acceder a tecnologías y prácticas de última generación (sistemas y almacenamiento en la nube, mecanismos de contratación flexible del tipo software-como-servicio en lugar de licencias fijas, etc.) que aseguran menores tiempos de puesta en marcha así como menor impacto en los presupuestos anuales por medio de la variabilización de costos que anteriormente eran altos y fijos al inicio de la operación. Sí es necesario que se cumpla con el prerrequisito de dotar de internet a todas las sedes de salud con el fin de que puedan intercambiar información e implementar prácticas innovadoras como la telemedicina; en este empeño, la infraestructura y servicios de la red dorsal nacional deberán ponerse en valor de unas vez para ser de uso generalizado en el sector salud.

Las barreras que han impedido a la salud pública estar al día con el desarrollo en sistemas de información no sólo han sido presupuestales,  sino que también han tenido que ver con la falta de competencia, foco y liderazgo por parte de los órganos responsables de promoverlo y asegurar su evolución en consonancia con la de la tecnología. Este lastre tecnológico debe ser eliminado para que la prestación de salud pueda dejar de estar limitada en el Perú.  

5. Especialización de Funciones: Estructura, Gobierno y Desarrollo para el Financiamiento y la Prestación de Salud

Una iniciativa mayor dentro de la reforma de salud es revisar la estructura con que funciona el sistema de salud pública a la luz de la efectividad de cada una de sus partes en el cumplimiento de sus roles y en consonancia con las otras iniciativas de la reforma. En este sistema interactúan las IAFAS, financiadores que administran los fondos para salud, y las IPRESS, que prestan los servicios de salud; en la situación actual cada IAFAS financia principalmente a las IPRESS (centros asistenciales de diferentes tipos, asociados a redes prestacionales) relacionadas a ella en su subsistema de salud; por ejemplo Saludpol es una IAFAS que financia a la Sanidad Policial.

A la cabeza del  sistema está el órgano rector de la salud en el país, el MINSA. En este rol define, norma y promueve la dirección que debe seguir la salud en todo el territorio. También ejerce, a través de SUSALUD, la supervisión y control de las entidades que componen los subsistemas de salud, así como se encarga de gestionar, entre otras responsabilidades ejecutivas, las redes prestacionales de Lima,  el SIS (Seguro Integral de Salud) que es una IAFAS que a su vez se financia del tesoro público, y algunos servicios compartidos para el conjunto del sistema. Es en estos últimos roles que hay espacio para mejorar. La pertinente función que tiene SUSALUD bajo el MINSA tiene un claro conflicto de interés con la supervisión que debe ejercer sobre el propio MINSA que gestiona las redes de Lima y el SIS. Asimismo, desde hace muchos años,  el desarrollo y operación del SIS y de las redes del MINSA, al igual que la mayoría de IAFAS y redes prestacionales en el país, no han cumplido con las expectativas de servicio de los asegurados para brindarles bienestar en salud. Parte del potencial de mejora aún no explotado está en el aprovechamiento de sinergias y economías de escala en la provisión transversal de servicios compartidos a todos los subsistemas de salud.

Para su correcto funcionamiento las instituciones que proporcionan atención de salud a través de sus redes prestacionales y sus IPRESS requieren recursos económicos para varios fines que pueden agruparse en dos: gastos (en planilla, en medicinas, en servicios de limpieza, etc.) e inversiones (en activos que se deprecian a lo largo de sus años de vida útil, por ejemplo un hospital, un equipo médico o un software). Los gastos son recurrentes y se repiten todos los meses, mientras que la inversión en un activo específico se realiza una sola vez. El financiamiento de estas instituciones debe distinguir lo anterior ya que habrá desembolsos de dinero de una sola vez para inversiones, diferenciados de los desembolsos de dinero que deben sostenerse cada mes todo el tiempo para los gastos recurrentes. Es así que si a una institución se le pagara una deuda acumulada, este monto no puede ser usado para pagos de planillas (el principal rubro de gasto en salud) y otros gastos recurrentes porque ese dinero no volverá a estar disponible una vez que se agote. Es el caso de Essalud y las deudas que se le tienen, con las que no debería financiar aumentos de salario ya que el pago de los mismos no podría sostenerse  en el tiempo; en vez de esto, debe identificar fuentes que también sean recurrentes. Es por esto que es necesario que se financien los gastos mensuales de una forma claramente diferenciada de las inversiones, y ambos estén orientados al desarrollo de más y mejores condiciones en los servicios de salud para bienestar de sus asegurados, como mejoras en calidad, seguridad y eficiencia en la atención en el caso de los recurrentes, así como ampliaciones y nueva infraestructura para asumir mayor capacidad de atenciones en el caso de las inversiones.

Sobre la base de lo anterior, es correcto el enfoque, ya definido para el sistema de salud peruano,  de generar círculos virtuosos de financiamiento de IAFAS hacia IPRESS en que los dineros desembolsados por las primeras corresponden a  gastos bien calculados (tarifarios actualizados por procedimiento y complejidad del centro) por servicios efectivamente prestados y verificados como apropiadamente realizados por las segundas. De esta manera las IPRESS cubren todos sus gastos por las atenciones brindadas a los asegurados de las IAFAS, y éstas a su vez  reciben servicios de calidad para estos mismos asegurados; de no recibirlos con la calidad acordada, no tendrían que cubrirlos.

De lo anterior, y considerando también proponer iniciativas que resuelvan las limitaciones señaladas al sistema de salud pública,  es posible repensar su estructura y gobierno de la siguiente manera:



TEMA

AHORA

PROPUESTA

Rol del MINSA en la gestión de redes e IPRESS

Participa en la gestión a través de dependencias del VM de Prestaciones

Participa a nivel de directorio en cada institución gestora de redes prestacionales

Rectoría en Redes Macrorregionales

No participa

Participa junto con las DIRESAS regionales en directorios de redes macrorregionales

Desarrollo de competencias de seguros en las IAFAS

Supervisión y acompañamiento a cargo de SUSALUD

Supervisión y acompañamiento a cargo de SUSALUD  quien adapta a Salud las buenas prácticas ya desarrolladas por la SBS, especializada en supervisión de Aseguradoras

Nueva IAFAS:
ESSALUD SEGUROS

ESSALUD no cuenta con IAFAS, funciones repartidas en varias gerencias o inexistentes

Paso 1: Especialización interna de funciones de aseguramiento; éstas se asignan a Gerencia Central de Seguros  

Paso 2: Separar funciones creando ESSALUD SEGUROS  y ESSALUD PRESTACIONES

Gestión de IPRESS asociadas al MINSA y SIS

Actualmente a cargo de la Dirección General de Operaciones en Salud bajo VM de Prestaciones

Crear  órgano público adscrito al VM de Prestaciones para la gestión de redes prestacionales e institutos. Modelar  espejo con ESSALUD PRESTACIONES para maximizar sinergias interinstitucionales e interoperabilidad

Financiamiento de Gastos Recurrentes de Instituciones Prestadoras

A cargo de la IAFAS en cada subsistema

Igual, con activo intercambio prestacional en todos los niveles de atención: IAFAS también adquieren servicios de IPRESS de otros subsistemas


Financiamiento de Inversiones

ESSALUD: de las aportaciones al presupuesto único

Resto: A cargo del tesoro público vía MEF/MINSA   

ESSALUD: directo a fondos para inversiones, diferenciados para IAFAS e IPRESS, porcentaje fijo a definir de las aportaciones

Resto: A cargo del tesoro público vía MEF/MINSA, directo a IAFAS e IPRESS   

Servicios Compartidos Administrativos

Limitados. CENARES para Abastecimiento.

Crear  órgano público adscrito al VM de Prestaciones MINSA para provisión de servicios administrativos compartidos a IAFAS y  organismos gestores de IPRESS



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Con una propuesta como la aquí sugerida, de una nueva estructura del sistema de salud pública, con flujos de financiamiento diferenciados, evitando conflictos de interés, con supervisiones y apoyos calificados, y con servicios compartidos eficientes que evitan redundancias, se tendría una configuración con objetivos claros en cada institución, aprovechando sinergias entre todos los organismos e instituciones participantes del sistema.

Es necesario concluir el desarrollo de una estructura y gobierno de salud de este tipo para garantizar a la ciudadanía el aseguramiento universal, así como para implementar y  lograr extender al máximo alcance un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud que se beneficie de la ventaja de un sistema funcionando a todo su potencial en virtud de la eliminación de sus limitaciones subyacentes.

En el mediano plazo, se tendrá un sistema en que las IAFAS adquieran, por convenios y contratos, de manera cruzada, servicios a las diversas prestadoras de salud, a conveniencia de los usuarios.

En cuanto a la prestación, hoy no es el momento de plantear la integración, que en ocasiones se ha debatido. Las prestadoras del sistema público tienen un importante trabajo por delante que, no sólo debe realizarse para mejorar la atención a los asegurados, sino que debe llevarlas a converger en cuanto a la adopción de  buenas prácticas que, en un futuro, hagan esta integración fluida. Hoy el órgano rector, reforzado en su calidad de tal, debe establecer criterios de convergencia a cada institución gestora de un subsistema de salud, basados en indicadores de gestión y teniendo como objetivo la maximización de años de vida saludable (AVISA), de forma que en un futuro esa opción de integración pueda estar abierta a realizarse sin las grandes dificultades que hoy se presentarían (disparidades salariales y de condiciones laborales en personal de salud, presupuestos per cápita diferentes para los mismos servicios, petitorios de medicinas e insumos diferenciados entre entidades, tarifarios obsoletos y costos reales desconocidos para servicios similares, diferentes realidades administrativas y organizacionales, falta de estandarización en la práctica médica, entre otros).  

Conclusión Final: Resolver Limitaciones Actuales y Comprometer Esfuerzos

Considerar como un sistema a la salud pública nacional permite llegar a soluciones realizables acerca de cómo encarar  la multiplicidad de inconvenientes que afrontan los asegurados. Ellos se enfrentan a los efectos de un número finito de limitaciones subyacentes que restringen la capacidad del sistema de poder rendir en todo su potencial, aprovechando la excelencia de sus profesionales más experimentados y calificados en salud. La buena noticia es que la acción puede centrarse en pocas iniciativas concretas claramente identificadas, más allá de lo inmanejable que parece a la población estar inmersa en numerosas situaciones indeseables que perjudican su recuperación.

Lo primero es llegar pronto y de manera proactiva al ciudadano a través de un 1er nivel de atención cercano; esto es posible si lo primero que hacemos es pensar en él, su  familia y su comunidad, como el centro de los esfuerzos y las inversiones. Éstos, sin embargo, se perderán si no los dirigimos hacia estructuras, procesos y personas organizadas de forma que los aprovechen óptimamente. No se puede seguir pensando sólo en pequeño ni en el aquí y ahora que perenniza la ineficacia en proporcionar bienestar en salud, el objetivo de partida. También hay que hacerlo, y actuar sobre lo urgente para mitigar los efectos indeseables de hoy, pero esto no puede ser todo lo que se hace por la salud. Crear redes integradas bien dotadas que, por su escala y capacidad, podrán brindar salud de forma más efectiva, es un imperativo que compromete a dejar de lado visiones más estrechas y localistas para unir esfuerzos que den estos resultados tan esperados. Éstas no funcionarían si , a la vez, no se adoptan prácticas y tecnologías probadas que permitan tiempos más cortos, atenciones más eficaces y decisiones más oportunas y acertadas para el bien de pacientes individuales que confían su historia médica a los doctores que los tratan, información que luego puede usarse para identificar como ayudar a los grupos poblacionales en riesgo. La indeseable corrupción no sólo debe ser combatida en los servicios brindados y en la compra y distribución de medicinas y otros insumos,  sino que debe ser evitada en su origen mediante procesos controlados y diseñados a prueba de ella.

Es con una estructura ordenada, con claridad de roles y objetivos que la salud en el Perú progresará. Y es en el seno de esta estructura bien gobernada y financiada que se podrán discutir otros temas que ocupan y preocupan, pero no son la esencia del despegue que necesitamos: inversión pública y/o privada en salud (ambas pueden y deben primero funcionar bien) y dónde hacerla; si alguna institución de salud debe o no pertenecer al ámbito de algún ministerio u órgano del estado (MTPE, FONAFE, SERVIR); entre otros.

Es clave alinear los esfuerzos del estado, la empresa privada, los trabajadores del sistema de salud y la población usuaria para emprender y gestionar exitosamente este cambio, comprometiendo al país en esta reforma fundamental y tanto tiempo postergada. La tarea no es fácil, pero desde ya estamos en deuda con las generaciones futuras del Perú que merecen disfrutar de la mejor salud que podamos ofrecerles.​
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